TRIGGERPUNKTER: BAGGRUND, ANATOMI OG FYSIOLOGI


Triggerpunkter er formentlig en af de hyppigste årsager til de smerter, som rigtig mange mennesker i større eller mindre grad kæmper med i det daglige. Hver femte dansker over 18 år, døjer med kroniske smerter.

Triggerpunkter giver symptomer de fleste kender godt: stiv nakke, smertefuld og ubevægelig lænd, ond skulder, smertefulde knæ, tennisalbue, etc. Triggerpunkterne udvikler sig i tilknytning til de områder hvor den motoriske nerve forbinder sig til musklen (motorpunktet).

Hvad er triggerpunkter?

Et triggerpunkt er muskelfibre som fortsætter med at være spændt/sammentrukket, efter at aktivering fra centralnervesystemet er ophørt. Muskelfibre der er aktiveret på denne måde, er uden for viljens kontrol, fordi de er funktionelt adskilt fra nervesystemet.

 

Alle levende celler behøver energi, og det får de fra et molekyle der kaldes ATP, som produceres i cellernes ”kraftværk”, nemlig mitokondrierne.
Når der er triggerpunkter i en muskel, vil der ske to ting:

  • Spændingen/merarbejdet i de syge muskelceller fører til øget behov for energi i området.
  • På samme tid som forsyningen af ATP svigter, fordi de sammentrukne, fortykkede muskelceller, trykker mod omkringliggende væv.

 

 

 

Billedet viser:

Del A viser det stramme muskelbånd, samt hvorledes det centrale triggerpunkt (CTrP) forkorter musklen. De sekundære triggerpunkter (ATrP) etablerer sig i tilknytning til vedhæftelserne, hvor der tit kan være smerter – men problemet forårsages af det centrale triggerpunkt.

Del B viser detaljer fra triggerpunktet der man kan se sammentrukne, fortykkede muskelfibre (contraction knot), hvor der er lille afstand mellem Z-linjerne (de tværgående strege). De fortykkede contraction knots trykker mod omkringliggende celler.

 

 

Herved udvikles en lokal ”energikrise” i musklen: både det mekaniske tryk på nerver og blodkar, samt energiunderskud fører til at stofskiftet ændrer sig i det syge vævet. Det ændrede stofskifte fører til at mange nye kemiske affaldsstoffer (metabolitter) frigives. Disse stoffer registreres av nervecellerne som smerte, og fører med sig både mere muskelsammentrækning og aktivering af smertereceptorer i musklerne.

Således øger oplevelse af smerte, og der opstår en selvforstærkende cirkel, der vedligeholder muskelkontraktion og smerter.

Triggerpunkter er følgelig ikke psykologiske fænomener, men neurofysiologiske. De kan ikke fjernes ved hjælp af psykologiske/mentale metoder: de skal de-aktiveres mekanisk for at forsvinde.

 

 

Genoptræning af muskler, som har triggerpunkter?

En muskel med triggerpunkter er svækket og har øget træthed, fordi den har et aktiv triggerpunkt med dets karakteristiske fysiologi, ikke fordi den er dårligt trænet. Mange gange udvikles triggerpunkter netop i forbindelse med træning. Forsøg på at ”genoptræne” en sådan muskel for at forbedre dens kraft, vil kunne aktivere triggerpunktet yderligere, slig at musklen vil blive svækket endnu mere, og smerten øges.

Triggerpunkter findes hyppigt i hals og nakkemuskler (hovedpine), skuldre, bryst og ryg. Smerter, hvor man forestiller sig, at der er skader på led (albuer, knæ, ”hælspore”, ryg, lænd og hofter), viser sig ofte at være forårsaget af triggerpunkter. Disse er normalt nemme at behandle med moderne teknikker.

At fjerne triggerpunkter: lokal twitch respons

Pionererne på triggerpunkt forskning, Dr. Janet Travell (1901 – 1997) og Dr. David Simons (1922 – 2010), benyttede injektioner for at de-aktivere de spændte muskelfibre. Senere tog man i brug vanlige akupunkturnåle, da det viste sig at det ikke var hvad man injicerede, men den twitch som nålen forårsagede, der fik de spændte fibre til at slippe.

En twitch er en ufrivillig sammentrækning af en muskel, når du stimulerer triggerpunktet med en nål. Musklen trækker sig hurtigt sammen og giver derefter slip, den ”rykker”, eller ”spjætter. ” 

Det der gjorde forskellen var, om nålen – kanyle med medicin eller blot en tynd nål – gav en twitch.

McPartland og Simons konkluderede i 2006 med at en ”Tør nål er normalt lige så effektiv som at injicere noget. Hvis proceduren fremkalder en lokal twitch respons, er tør nål lige så effektivt som Botox, og meget billigere. ”

Dr. David Simons, der helt siden de tidlige 1950érne havde forsket på triggerpunkters fysiologi og behandling, konkluderer næsten 60 år senere med at korrekt brug af en simpel akupunkturnål, en ”dry needle” (tør nål), giver de bedste resultater ved smerter forårsaget af triggerpunkter.

 

Laserbehandling

Ny teknologi er efterhånden blevet taget i brug, også i behandling af triggerpunkter. Laser (“Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation”), består af lysbølger, der svinger i samme takt. Laseren overfører fotoner (lyspartiker) til de dysfunktionelle muskelceller, og fotonerne starter flere aktiviteter i cellerne:

  • mitokondrierne stimuleres til at øge produktionen af ATP,
  • der sker vasodilitation (udvidelse af de små blodårer) og
  • øget lymfatisk drænage i området.

Dermed reduceres energiunderskuddet i muskelvævet. Når ”energikrisen” mindskes, bliver der færre metabolitter som smertereceptorerne registrerer som smerte, og smerterne bliver mindre.

Et studie af laserbehandling af triggerpunkter, konkluderer med at laser ”forbedrer lokal mikrocirkulation, og kan også forbedre iltforsyningen til hypoxiske celler i TP-områderne.  Samtidig kan det fjerne de opsamlede affaldsprodukter. Normaliseringen af mikrocirkulationen, der opnås på grund af laserapplikationer, afbryder (…) oprindelsen til smerten og dens videre udvikling.”

 

Triggerpunkt-behandling: ”alternativ medicin”?

Lægerne Janet Travell og David Simons

Mange forestiller sig, at triggerpunkter simpelthen er ømme punkter på bestemte steder i kroppen, og at dette er ”punkter” som ”alle” hele tiden har. Det er også en almindelig ide, at triggerpunkt-behandling har noget med alternativ medicin eller kinesisk akupunktur at gøre.

Intet af dette er rigtigt.

 

Dr. Travell sammen med præsident Kennedy i Det Hvide Hus i 1960.

 

Begrebet myofascielle triggerpunkter har sin oprindelse i forskningen til den amerikanske læge, Dr. Janet Travell. Hun blev verdenskendt da hun langt hen ad vejen helbredte præsident John F. Kennedy for de kroniske rygsmerter han pådrog sig under krigen i Stillehavet. Hun var den første kvindelige læge i Det Hvide Hus, og besad titlerne professor emeritus i klinisk medicin (1970 - 1988) samt Honorary professor i medicin fra 1988 indtil sin død.

 

Dr. David G. Simons

 

I begyndelsen af 1950’erne, begyndte hun at samarbejde med Dr. David G. Simons, og i 1983 udgav de «Travell & Simons ́ Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger Point Manual. Volume 1. Upper Half of Body.» 

Bogen var et resultat af mere end 40 års medicinsk forskning, og revolutionerede forståelsen af de smerter, som langt størstedelen af alle mennesker kæmper med. Forfatterne introducerede også teknikker, hvorved disse smerter kan behandles. Nogle år senere kom bind 2, som handler om smerter i underekstremiteterne (benene/nedre del af kroppen).

 

Et myofascielt triggerpunkt er et aktivt, hyper-irritabelt område i en gruppe af spændte muskelfibre. Disse fibre danner et stramt bånd, der strækker sig fra triggerpunktet og til musklernes fæster.

Triggerpunkter er således sammentrukne muskelfibre, der danner sensitive, smertefulde knuder (mange myoser er triggerpunkter) der, hvor den motoriske nerve forbinder sig med musklen. På grund af at fibrene er spændte, vil musklen forkortes og bevægeligheden følgelig være indskrænket.

Refererede smerter er typisk kraftige, dybe og værkende, og opleves i god afstand fra det smerteproducerende centrum. Behandleren behøver derfor indgående kendskab til fænomenet refererede smerter, for at afgøre hvor smerten virkelig stammer fra, og dermed være i stand til at fjerne smerten.

Refererede smerter

Et triggerpunkt udløser (trigger) refererede smerter. Hver af kroppens muskler har sit karakteristiske refererede smertemønster, der er specifikt for netop den muskel, og som aktiveres ved skade. Disse smertemønstre er de samme fra menneske til menneske. F.eks. kan en muskel ovenpå skulderbladet (m. Infraspinatus) give smerte der føles dybt inde i skulderleddet. En af hoftens dybe muskler (m. Gluteus Minimus – se illustration) giver smerter der er næsten identisk med iskias-smerter, nedad i lår og læg. Sådanne smerter kaldes pseudoiskias – falsk iskias. Nogle muskler i hals, nakke og ansigt kan også forårsage svimmelhed, ringen i ørerne og tåreflod, etc.

 

Gluteus minimus. Smerterne er lokaliseret i balde, lår og underben. Triggerpunkterne, der laver problemet/smerterne, sidder i hoften.

 

Udvikling af triggerpunkter/muskelskade

De mest almindelige årsager til at udvikle triggerpunkter er:

  • Direkte traumer til muskel (f.eks. stød, fald, slag eller overstrækning).
  • Indirekte muskulære mikrotraumer (langvarig overbelastning, som f.eks. arbejde med computermus, løbning).
  • Akut overbelastning (f.eks. tunge løft etc.).
  • Lokal nedkøling.
  • Angst og/eller stress med efterfølgende aktivering af det sympatiske nervesystem.

 

Et aktivt triggerpunkt giver tit kraftige refererede smerter og hæmmet bevægelse. Led, som f.eks. nakke eller lænd, føles ofte ”låst” i den akutte fase. Når man lokaliserer triggerpunktet, er det trykømt.

Et passiv triggerpunkt giver moderate refererede smerter, men forkorter musklen. Leddet føles stift, og har nedsat bevægelighed.

Det er almindeligt at triggerpunkterne veksler mellem aktive og passive faser. Dette opleves som smerter som ”kommer og går”, f.eks. en lænd der en del af tiden bare er lidt øm og stiv, men som så låser sig med visse mellemrum (”akut lumbago”). Problemet er da sjældent lokaliseret til ryghvirvlerne, som mange tror, men befinder sig i musklerne.

Triggerpunkter skyldes altid konkrete skader eller overbelastning, og er ikke noget alle har, på særlige steder på kroppen, slig mange tror.

På grund af de belastninger som et almindeligt liv giver, vil mange af os udvikle flere, både aktive og passive, triggerpunkter efterhånden som vi bliver ældre. Derfor får mange nedsat bevægelighed og mere smerte efter som livet skrider frem. Ofte kræves der mindre og mindre belastning før gamle, passive, triggerpunkter bliver genaktiveret, og nye opstår.

Den gode nyhed er, at selv smerter man har døjet med i mange år, kan fjernes, eller i det mindste  reduceres markant.

Muskler og muskelsammentrækning

Nedenfor er en kort indføring i muskelcellen og triggerpunkternes neurofysiologi.

 

 

Billedet viser et tværsnit gennem en muskel. Nogle af de vigtigste strukturer i muskelcellen der omtales i denne artikel er muskelfiber, T-tubuli, sarcoplastisk riticulum, myofibril, det tykke (myosin) filament, og det tynde (actin) filament, samt Z-skiven.  

 

Muskelceller er specialiserede cylindriske celler, der har evnen til at trække sig sammen og relaksere (slippe/løsne). Inde i muskelcellerne, er der mange tusinder af proteintråde (filamenter) som består af henholdsvis actin, (det tynde actin-filamentet) og myosin (det tykke myosin-filamentet). De tynde filamenter er fastgjort i Z-skiverne i muskelcellerne.

Når disse filamenter trækker sig ind i hinanden, mindskes afstanden mellem Z-skiverne: musklen bliver kortere.

Muskelceller har et netværk af kanaler og hulrum (sarcoplastisk reticulum, T-tubuli og Terminal cisterna), der indeholder calcium, et mineral, der er afgørende for musklens kontraktion.

 

Muskelsammentrækning

Musklens sammentrækning begynder med, at der kommer en elektrisk impuls (aktions-potentiale) fra centralnervesystemet. Impulsen passerer gennem nerven og frem til den nevromuskulære forbindelse. Denne forbindelse (musklens motorpunkt eller den motoriske endeplate) omfatter nervens slutpunkt (terminal bouton), spalten mellem nerve og muskel, og et lille område i musklen. Ind i denne spalte frigøres et signalstof (acetylcholin) fra terminal bouton.

Acetylcholin påvirker netværket af kanaler, der indeholder calcium, således at calcium-ioner slippes ind i muskelcellerne, hvor det binder sig til et molekyle på det tynde actin-filament. Dette giver mulighed for, at der etableres en kemisk forbindelse mellem actin -og myosin-filamenterne, og filamenterne trækkes ind i hinanden. Musklen forkortes. Til denne proces kræves cellen ATP.

Denne videoanimationen (tager ca. 2 minutter), viser nogle detaljer:

 

 

  1. Nerveimpuls fra centralnervesystemet (aktions potentiale) sendes gennem nerven
  2. Signalet kommer frem til muskelcellen ved den nevromuskulære forbindelse
  3. Acetylcholin frigøres fra nevronet
  4. Acetylcholin binder sig til receptorer på muskelcellen
  5. Det elektriske signal går videre til det sarcoplastiske reticulum
  6. Calcium frigøres fra det sarcoplastiske reticulum
  7. A. Calcium bindes til troponin
    B. Troponin fjerner trompomyosin sådan at Myosin kan nu binde sig til actin
    C. Myosin bruger ATP til at bevæge actin
  8. Actin-og myosin-filamenterne trækkes ind i hinanden, og muskelcellen forkortes: kontraktion.

 

Det er det her der sker, hver gang man spænder (aktiverer) en muskel.

Afspænding, det vil sige de-aktivering af musklen, begynder med at signalet fra centralnervesystemet ophører. Dermed stanser produktionen av acetylcholin. De-aktivering av muskler, er den samme proces som aktivering, men i bakgear.

Sunde, normalt fungerende muskelceller, der ikke modtager signaler fra det centrale nervesystem om at aktiveres (trække sig sammen), er relativt inaktive og afspændte.

 

Triggerpunkter: syge muskelceller

Skade i en muskel kan forårsage at udskillelse af acetylcholin fortsætter eller sågar øges selv efter at nerveimpulsen fra centralnervesystemet er ophørt: der er opstået skade i endepladen, hvilket resulterer i, at de enkelte muskelceller stopper med at fungere som de skal. Den ukontrollerede produktion af acetylcholin, fører til at calcium-ioner fortsat udskilles i muskelcellen. Dermed vil forbindelsen mellem actin-og myosin-filamenterne opretholdes.

De fortykkede muskelceller hæmmer cirkulationen i de omkringliggende strukturer. Normalt vil sensoriske nerver formidle signaler, der hæmmer videre udskillelse af acetylcholin, men pres fra disse fibre forhindrer signalerne. Tryk mod lokale kapillærer reducerer også strømmen af blod hvad der reducerer mængden af ilt og andre næringsstoffer. Dermed udvikles den ”energikrise” vi tidligere haver talt om. Produktionen af acetylcholin opretholdes, calcium-ioner er tilgængelig inde i muskelcellen, og actin-og myosin-filamenterne er bundet til hinanden. Resultat: forkortede og smertefulde muskelfibre som giver refererede ”mystiske” smerter.

 

 

Smertebehandling: de-aktivering af triggerpunkter

Den oprindelige måde at de-aktivere triggerpunkter på, var at injicere det smertestillende medikament procain ind i triggerpunktet.

 

”Dry needle”

Efter at man opdagede at det ikke var kemikaliet, men den twitch kanylen udløste, der nulstillede triggerpunktets muskelfibre, og fik dem til at arbejde mere normalt, er nålebehandling (”dry needle”) blevet standardbehandling. Effekten på den forkortede muskel kommer typisk straks. Ved f.eks. stiv nakke kan man typisk bevæge hovedet friere/længere til hver side, straks efter behandling. Dette gælder også patienter der har brugt meget tid til kiropraktik og fysioterapi.

Imidlertid kan man ikke fjerne et problem det har taget mange år at udvikle, på én eller to behandlinger. Man behøver et behandlingsforløb med to behandlinger pr uge over nogle uger for at blive helt rask fra sådanne plager.

 

Laser

Laser er den nyeste form for behandling, og benyttes ofte som tillægsbehandling til dry needle – som nok stadigt forsvarer sin rolle som den behandlingsform, der virker hurtigst, og giver de mest varige resultater. Vores erfaring er, at medens akupunkturnålen virker hurtigt, ved behandling av musklens centrale triggerpunkt (CTrP), har laser særlig god effekt på de sekundære triggerpunkter (ATrP).

Kombinationsbehandling er ofte at foretrække, men for patienter, der er bange for nåle, er laser nok det bedste alternativ, der findes for denne type smerter, som de fleste mennesker lider af.

Top