Bækkenløsning – i hovedet?

Ny forskning viser at…

Myofascielle triggerpunkter i hoftemuskelen m. gluteus medius giver smerter til hofte og ryg.

Danske forskere har nu fundet ud af, at de smerter mange kvinder oplever under og efter graviditet er psykisk betinget og skyldes øget smertefølsomhed, ikke et løst bækken. Doktorstipendiat Thorvaldur Skuli Palsson siger, at man i stedet bør se «på sammenhængen mellem kvindens biologiske og psykiske helbred”. 

I klartekst: har man smerter som vanligvis diagnostiseres som bækkenløsning, er smerterne sandsynligvis psykisk betinget. 

Der findes en anden, god dokumenteret biologisk og fysisk forklaring på sådanne smerter. Den skal jeg vende tilbage til lidt senere. 

Smerter i lænd

Hvad er bækkenløsning?

Bekkeløsning, eller bekkenleddsyndrom, er smerter i forskjelligeområder av bekken og rygg i tilknytning til svangerskap og fødsel. En norsk undersøkelse fra 2006 viste at nesten halvparten av alle gravide kvinner hadde hatt slike smerter i løpet av svangerskapet. Jeg har ikke sett noen tall på hvor mange prosent av disse kvinnene stipendiat Palsson mener har bekkenløsningssmerter som er forårsaket av overfølsomhet og dårlig psykisk helbred, men hans forskning antyder at det er mange. Ettersom de fleste kvinner får barn, ca. 50 % av dem får smerter, og en stor del av disse smertene (25 – 40 %?) skyldes at det er noe galt med kvinnenes «psykiske helbred», må man kunne anta at nesten halvpartenav alle kvinner har en eller annen funksjonell eller psykiske lidelse.Hvis vi generaliserer videre tyder altså forskningen på at man bør se på den psykiske helbreden til ca. 20 % av menneskeheten.

Dette er store tall. Jeg ser for meg en ny gullalder for medisinalindustri, psykiatereog psykologer.

En mer konvensjonell forklaring på smertene er at det skjer endringeri hormonbalansen for å forberede kroppen på fødselen: symfyse og andre ledd (iliosacral-og bekkenledd) skal bli løsere slik at barnet lettere kan passere gjennom fødselskanalen. I tillegg forskyves og økes belastningen på forskjellige leddbånd og muskler. Selv om bekkenet ikke er veldig «løst» under og etter svangerskapet, utsettes enkelte muskelgrupper for store påkjenninger. De muskelskadene mange kvinner pådrar seg i løpet av graviditeten kan resultere i smerter som fortsetter i mange år, også etter fødsel, kanskje livet ut.


Smerter - i kroppen eller i sinnet?

For mange leger fremstår smerter som mystiske fenomener som hører hjemme i psyken. Man har naturligvis lært på legestudiet at smerter skyldes påvirkning av reseptorer i nervesystemet, men når man ikke finner slike påvirkninger (nerver i klem, inflammasjoner, fibersprengninger, artrose i ledd etc.) ved hjelp av skanninger eller blodprøver, er det kort vei til å anta at smertereseptorene slett ikke er påvirket.Hva er det så som produserer opplevelsen av smerte? Jo, selve organet som skal registrere smertene; sinnet, eller sinnets materielle substrat, hjernen. Den er dysfunksjonell, har en funksjonsfeil. Slike funksjonsfeil kalles i henhold til en populær retning innen medisinen for funksjonelle lidelser. Hjernen fungerer feil…


Med utgangspunkt i dette trossystemet erneste tankesprang nærliggende: smerter hvor man ikke kan måle seg frem
til somatiske årsaker, eksisterer rent faktisk ikke. Slike smerter tilhører sjelelivet, psykologien, og skal følgelig behandles med psykologiske metoder; samtaleterapi, kognitiv atferdsterapi o.l. Man skal lære ikke å oppleve de ikke-eksisterende smertene. Alternativt, eller i kombinasjon, kan man behandle det dysfunksjonelle tenke/føleorganet, hjernen, medikamentelt. Vi er over på psykofarmaka, og ballen er nå fullstendig over på psykiaternes banehalvdel.

Saltvandsinjektioner og smerter

I sit forskningsprojekt om bækkenløsning gav stipendiat Palsson og medarbejdere en gruppe ikke-gravide mennesker, deriblandt mænd, injektioner med saltvandsopløsning rundt om leddene i bækkenet. Det er uklart, men sandsynligt, at «rundt om leddene» betyder i musklerne rundt om leddene. Disse personer fik kortvarige smerter, som tilsvarede de smerter, som ofte bliver diagnostiseret som bækkenløsning. Heraf konkluderede man, at smerterne ikke kan tolkes som forårsaget af løse bækkenled, fordi, som stipendiat Palsson indsigtsfuldt kommenterer: «En rask mand får jo ikke bækkenløsning.»

Det er det let at være enig i, selv for os mindre indsigtsfulde mennesker. Men hvis det ikke er løse led, som skaber disse smerter; hvad er det så? Når mennesker af begge køn oplever samme type smerter («bækkenløsning») når de får saltvandsinjektioner i samme områder af kroppen, er det en nærliggende hypotese, at det er fysiske strukturer som forårsager smerterne, ikke en dysfunktionel hjerne og dårligt mental helbred.

For «en rask mand» udvikler vel ikke pludselig samme dårlige «psykiske helbred» og smertefølsomhed­ – efter at have fået injektioner af saltvand – som mange gravide angiveligt lider af?

Findes der andre forklaringer på smerter?

Det gør det faktisk, og det er forklaringer, som er basert på gode dokumenterede evidensbaserede kundskaber, som har været tilgængelig længe.

Myofascielle triggerpunkter – muskulære smerter

Det ovennævnte eksperiment med saltvandsinjektioner ligner de «klassiske» smerteeksperimenter som dr. John Kellgren,  senere professor i reumatologi, udførte i 1938 på en række raske mennesker. Han injicerede små doser saltvandsopløsning i forskellige muskler, og registrerede at injektionerne forårsagede bestemte smertemønstre, for det meste i god afstand fra injektionsstedet (referende smerte).

Kellgren opdagede at forskellige muskler giver forskellige smertemønstre, men de samme muskler giver altid nøjagtige de samme referende smerter, og disse smerter er de samme fra person til person. F.eks. forårsager forskellige områder i hoftemuskelen m. gluteus medius smerter i hofte og ryg, ofte kendt som lumbago.

Naturvidenskabelig forskning har krav til efterprøvelse og forudsigelighed. Referende smerter fra musklerne er sædvanlige og forudsigelige. De fleste mennesker har oplevet eller oplever stadig sådanne smerter – som ofte diagnostiseres som «nerver i klemme», «stress» eller «psykogene».

Dr. Kellgren kom til andre konklussioner end stipendiat Palsson: mennesker har muskler som reagerer på samme måde, uafhængig af om man er kvinde eller mand. Sprøjter man saltvand ind i en muskel hos en mand, giver det samme smerteoplevelse som når man sprøjter saltvand ind i samme muskel på en kvinde. Muskler er almindelige kilder til smerter. Når man giver injektioner i musklerne til en række personer af begge køn, og alle får samme type smerter – som i Palssons forsøg – er det temmelig spennende at tolke smerterne som psykogene. Med respekt: det burde være mere nærliggende at konkludere at smerten er fysiologisk – efter som de opstår umiddelbart efter en specifik fysiologisk påvirkning.

Dr. Kellgrens forskningsresultater gav støtte til dr. Janet Travells forskning gennem 60 år. Hun blev i sin tid verdenskendt, da hun som læge i Det Hvide Hus kurerede præsident Kennedy for hans kroniske rygsmerter.

Dr. Travell begyndte sine studier af smerternes fysiologi i 1940erne. Det resulterede i to-bindsværket «Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger Point Manual» som hun udgav i begyndelsen/midten af 80erne sammen med dr. David Simons. Her gøres der systematisk rede for forskningen som førte til identifikation og effektive behandlingsprocedyrer af de mest normale smertemønstre som rigtig mange til daglig lider af.

Travells forskning påviste, at de fleste smerter i muskler og led skyldes myofascielle triggerpunkter. Disse punkter består af aktiverede muskelfibre, som danner smertefulde knuder i stramme muskulære bånd som både svækker og forkorter musklen. Myofascielle triggerpunkter er muskelfibre som er blevet dysfunktionelle på grund af fysiske skader. Dette kan være direkte traume (støt, slag, overbelastning), indirekte mikrotraumer (langvarig overbelastning) eller akutt overbelastning (f.eks. tunge løft). De skyldes ikke dårlig «psykisk helbred».

Svangerskab og myofascielle triggerpunkter

Enkelte muskelgrupper bliver ofte overbelastet under graviditet, og kan udvikle myofascielle triggerpunkter som giver referende smerter til ryg og hofter. De muskler som bliver særlig belastet under graviditet er m. iliopsoas (dyb rygmuskel), m. piriformis (dyb hoftemuskel), m. adductor magnus og longus (muskler medialt i lår), samt m. rectus femoris (lårmuskel).

Hos de fleste kvinder forsvinder smerterne et stykke tid efter at belastningen er over, dvs. efter fødselen, men mange fortsætter med at have smerter i hofte og ryg i mange år efter fødsel. Triggerpunkterne har etablert sig, og dersom de ikke blir korrekt deaktivert, fortsætter de med at skabe smerter, af og til resten af livet. Triggerpunkter i muskler som oprindelig blev aktiveret pga. overbelastning, kan gi ophav til andre myofascielle triggerpunkter i assosierede muskler. Her er det særligt m. gluteus medius udsat.

Det her er ikke psykologi. Det er fysiologi.

En af patienterne vi har behandlet for sådanne smerter kom sammen med sin datter. Kvinden fik smerterne under svangerskabet, da hun var gravid med datteren, som nu var 50 år. Efter en serie behandlinger med «dry needling» der triggerpunktene blev deaktiverede, fik hun fuld bevægelighed i bækken og ryg igen, og smertene forsvandt næsten fuldstændig.

Damen havde ingen psykiske problemer, men var hæmmet af fysiske smerter. Da smerterne blev fjernet, kunne hun igen – efter 50 år – bevæge sig frit. På samme måde som indsprøjtninger af saltvand i muskler ikke fører til psykiske problemer, gør myofascielle triggerpunkter det heller ikke – selv om det naturligvis er en voldsom oplevelse at leve med smerter år efter år.

Efter at førsteudgaven af «Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger Point Manual» kom i 1983 har det egentlig ikke været nogen nyhed at myofascielle triggerpunkter er den hyppigste årsag til smerter i muskler og led.

Det har heller ikke vært nogen nyhed at disse smerter sædvanligvis er simpelt at fjerne ved hjælp af moderne «dry needle»-teknikker. Men af en eller anden grund ønsker lægerne ikke at vide det. De fortsætter stadig med at lede efter nerver i klemme, inflammationer, artroser og skadede led når patientene klager over smerter. Og finder man ingenting der, leder man i hovedet.